1. Trasplante pancreático-renal simultáneo. Existe un consenso general en cuanto a que el trasplante de riñón es el mejor tratamiento de la nefropatía diabética avanzada18. La asociación de un trasplante pancreático al renal ha sido motivo de controversia por el eventual riesgo de incrementar la tasa de morbi-mortalidad. Sin embargo, se ha referido un aumento de la supervivencia del riñón cuando se efectúa un trasplante pancreático-renal simultáneo en comparación a cuando se hace un renal aislado en el seno de una nefropatía diabética terminal19,20. De este modo, el trasplante pancreático-renal simultáneo ha sido rápidamente aceptado como la mejor opción terapéutica para los pacientes con nefropatía diabética terminal avanzada, ya que el doble trasplante elimina la necesidad de la diálisis y la administración exógena de insulina, obteniendo así un buen control metabólico y una apreciable mejoría de la calidad de vida13 previniendo además la recidiva de la nefropatía en los diabéticos tipo 1 trasplantados solamente de riñón, hecho que sucede en la mitad de estos receptores21.
2. Trasplante pancreático después del renal. En diabéticos con trasplante renal normofuncionante y con pocos o ningún episodio de rechazo renal, el trasplante pancreático adicional y posterior (procedente de otro donante) ha sido defendido en base a que el receptor ya está obligado, de por vida, a una inmunosupresión que no cambiará con el nuevo injerto22, no suponiendo el nuevo trasplante otro riesgo para el receptor que el inherente al acto quirúrgico. Otro argumento para añadir el trasplante de páncreas al renal previo es la presencia de una glucemia inestable con requerimientos variables de insulina y tendencia al desarrollo de las complicaciones de la diabetes.
3. Trasplante pancreático aislado. Este debería realizarse, de forma ideal, antes de la aparición de las complicaciones asociadas a la diabetes, tales como la nefropatía que, una vez avanzada, sería subsidiaria de trasplante renal. Por otro lado, en el momento actual, no disponemos de marcadores que nos hagan predecir qué pacientes van a desarrollar complicaciones progresivas y graves23. Así pues, el trasplante pancreático aislado quedaría restringido para los diabéticos tipo 1 sin insuficiencia renal pero de difícil tratamiento insulínico por su hiperlabilidad manifiesta11 y para los que tienden al desarrollo de complicaciones diabéticas precoces (retinopatía, nefropatía, neuropatía periférica, neuropatía autonómica, etc.) que, al fin, serían más graves que las eventuales asociadas a la inmunosupresión crónica15. Con la aparición de nuevos inmunosupresores, más selectivos y con menos efectos secundarios, se puede ampliar en el futuro el abanico de indicaciones.
SELECCIÓN DE DONANTES DE PÁNCREAS
En principio, casi todos los cadáveres con muerte cerebral son apropiados para la extracción multiorgánica: riñones, corazón y pulmones, añadiendo la del páncreas, a menos que los potenciales donantes sean diabéticos o presenten un traumatismo pancreático24. En general, se aceptan los injertos pancreáticos de donantes entre 3-55 años con un límite extremo inferior de 18 kg de peso, sin antecedentes de diabetes tipo 1 ó 2 del donante o diabetes tipo 1 en familiares de primer grado y ausencia de pancreatitis, calcificaciones, traumatismo pancreático, esplenectomía, contaminación bacteriana abdominal, tumor (excepto piel o cerebro), infección y drogadicción i.v., debiendo ser normal el color y la consistencia del páncreas24-26. La presencia de hiperglucemia, hiperamilasemia o antecedentes de alcoholismo se consideran contraindicaciones relativas.
TÉCNICA DEL TRASPLANTE DE PÁNCREAS
En el donante se extrae el páncreas completo junto con el bazo y la primera, segunda y tercera porciones duodenales, perfundiéndose con una solución de Wisconsin y conservándose a unos 4º C, rodeado de suero salino y hielo, de manera que así puede permanecer apto para trasplante hasta 24 horas, aunque lo habitual es implantarlo en un plazo de 9-12 horas de isquemia fría. El injerto que se implantará en el receptor corresponde al páncreas completo con los 5-7 cm del marco duodenal que lo rodea. La vena porta del injerto se anastomosa con la vena ilíaca común o externa del receptor y la arteria mesentérica superior (AMS) y arteria esplénica del injerto se unen mediante la interposición de un injerto en Y invertida formado por la arteria ilíaca común (rama vertical de la Y que se anastomosa con la arteria ilíaca común del receptor), la interna (anastomosis con la arteria esplénica del donante) y la externa (anastomosis con la AMS del donante). El drenaje de la secreción exocrina del injerto pancreático se puede realizar mediante una derivación duodeno-vesical, teniendo la ventaja de poder medir la actividad de la amilasa en orina (AAO), excelente marcador del rechazo del injerto, pero asociada a patología urinaria (infecciones, hematuria, fístulas) y acidosis metabólica, o bien mediante una duodeno-yeyunostomía, técnica más fisiológica que la anterior pero de mayor gravedad cuando se presentan fístulas anastomóticas por las infecciones intraabdominales que provoca. Después de la implantación del páncreas en fosa ilíaca derecha se implanta el riñón en la izquierda.
MONITORIZACIÓN E INMUNOSUPRESIÓN DEL INJERTO PANCREÁTICO
Una vez finalizado el trasplante pancreático-renal, incluso durante el primer día, si el páncreas funciona normal, el enfermo puede hallarse euglucémico sin necesidad de insulina o como mucho precisar pequeñas dosis cuando la glucemia es mayor de 150 mg/dl.
Los principios que rigen la inmunosupresión en el trasplante de páncreas son similares a los de otros órganos sólidos. La supervivencia del trasplante pancreático-renal simultáneo es mayor que cuando se realiza después del renal (diferentes donantes) o de forma aislada, siendo debido a los efectos inmunosupresor de la uremia y protector del riñón sobre el rechazo pancreático, ya que, en la fase precoz de éste, la creatinina aparece elevada como única manifestación en el 50% de los casos y asociada a un descenso del 50% de la AAO en un 40% de los casos, mientras que un descenso aislado de la AAO sólo se presenta en el 10%. Estas son las razones por las cuales el trasplante pancreático-renal tiene una menor tasa de rechazo27. La introducción de nuevos inmunosupresores, tales como el FK 506 y Micofenolato Mofetil (MMF) ha supuesto una reducción significativa de las tasas de rechazo (11-25% en pancreático-renal y 52% en pancreático aislado) con respecto a la utilización previa de CyA y azatioprina como base de la inmunosupresión (61 y 96%, respectivamente)28,29.
El regimen inmunosupresor más utilizado en la actualidad incluye: inducción durante 4-8 días con anticuerpos antilinfocitarios (ATG u OKT3), corticoides, MMF y FK 506. La rapamicina es un inmunosupresor de reciente introducción en el trasplante de islotes y de páncreas completo, que permite reducir las dosis de FK 506 y así prevenir los efectos secundarios de éste a dosis altas (diabetogenicidad, nefrotoxicidad). El rechazo agudo se trata con 250-500 mg/día de metilprednisolona, durante 3 días, añadiendo ATG u OKT3 durante 7-14 días si el rechazo es córtico-resistente30.
COMPLICACIONES POSTRASPLANTE Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes son las pancreatitis, abscesos intrapancreáticos, colecciones peripancreáticas, pseudoquistes, fístulas pancreáticas y anastomóticas y complicaciones vasculares (trombosis, hemorragia, pseudoaneurismas y fístulas arteriovenosas).
La trombosis del injerto se presenta en el 12% de los casos (venosa en el 7% y arterial en el 5%), siendo la causa de la pérdida del páncreas en el 10-20% de los casos, atribuyéndose a la situación de bajo flujo y estancamiento de la sangre por tener el páncreas una vascularización arterial de grandes vasos y un drenaje escaso procedente de las ramas pancreáticas31. Para algunos autores la heparinización reduce el riesgo de trombosis32, mientras que para otros33 no cambia la incidencia de esta complicación casi siempre seguida de la pérdida del injerto.
SUPERVIVENCIA
Según el Registro Internacional de Trasplante de Páncreas5, de los 4.208 trasplantes pancreático-renales realizados en EE.UU., entre los años 1996-2000, el 95% de los enfermos sobrevivían al año del trasplante, correspondiendo al 94% la supervivencia de los 575 enfermos trasplantados de páncreas después del riñon y al 98% la supervivencia de los 255 enfermos trasplantados solamente de páncreas. La supervivencia del injerto pancreático al año era del 84, 73 y 70%, según que se hiciera un trasplante pancreático renal simultáneo, un pancreático después del renal o un pancreático aislado, respectivamente, mientras que la del riñón durante el mismo periodo era del 88%5. Si tenemos en cuenta los 212 trasplantes pancreático-renales simultáneos realizados por el equipo de la Universidad de Minnesota, entre los años 1994-2000, la supervivencia del enfermo, del páncreas y del riñón, a los 5 años, era del 88, 73 y 81%, respectivamente15. Las causas más frecuentes de pérdida del injerto pancreático son: trombosis, rechazo, fístulas, infecciones, hemorragia, etc.34.
BENEFICIOS DEL TRASPLANTE DE PÁNCREAS
Las consecuencias inmediatas de un trasplante pancreático funcionante son la normalización de la glucemia y la hemoglobina glicosilada, que se mantiene mientras funciona el injerto, y la aparición de una hiperinsulinemia sobre todo cuando se hace una anastomosis venosa porto-sistémica35. A pesar de este hiperinsulinismo, las pruebas del metabolismo de los carbohidratos permanecen normales36. Otro efecto beneficioso de un trasplante pancreático-renal normofuncionante es la normalización del colesterol y triglicéridos en ayunas, aumentando el HDL y descendiendo la lipemia postprandial, hallazgos predictivos de un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular en la población general37.
La mayoría de los candidatos a trasplante presentan una retinopatía proliferativa que se suele estabilizar o mejorar después de 3-4 años de un trasplante pancreático con funcionamiento normal15, 38. Un estado euglucémico de 5-10 años de duración después de un trasplante pancreático aislado puede hacer revertir una nefropatía leve-moderada previamente evidenciada antes del trasplante39. Los enfermos con nefropatía diabética terminal trasplantados de páncreas-riñón mantienen una función renal estable, mientras que los trasplantados sólo de riñón presentan un deterioro funcional de éste a los dos años de seguimiento40. La neuropatía, sintomática en el 80% de los receptores, puede hacerse reversible con un mejor control de la glucemia (trasplante de páncreas) y después de un trasplante renal aislado por el hecho de la desaparición de la uremia41.
CALIDAD DE VIDA
Si antes del trasplante sólo el 55% desarrollaba una actividad social normal, después aumenta hasta un 83%10. Esta calidad de vida se ve acrecentada en los diabéticos que reciben un trasplante pancreático-renal en vez de un trasplante renal aislado20,42. Los diabéticos lábiles, con gran dificultad para su control metabólico o que presentan hipoglucemias inesperadas, mejoran ostensiblemente su calidad de vida después de hacerse insulino-independientes por el trasplante pancreático42. Como prueba de calidad de vida esperada o conseguida, casi el 100% de los enfermos con injertos funcionantes y el 85% de los que les han fracasado aconsejan a otros enfermos el trasplante de páncreas43. Por último, es interesante reseñar que los enfermos que han perdido uno de los injertos, renal o pancreático, sugieren que la insulino-independencia mejora más la calidad de vida que la independencia de la diálisis 15.
C. Jiménez, E. Moreno, A. Andrés*
Servicio de Cirugía General Aparato Digestivo y Trasplante de Órganos Abdominales.
*Servicio de Nefrología. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1131-57682002000300001&script=sci_arttext
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